关于做好2020年城乡居民大病保险工作的通知

吉医保联〔2019〕26号

　　各市(州)、长白山保护开发区、梅河口市、公主岭市医疗保障局、财政局，各县(市)医疗保障局、财政局：

　　按照省委省政府《关于坚持农业农村优先发展 决胜全面建成小康社会的意见》(吉发〔2019〕1号)关于建立健全统一的城乡居民基本医疗保险制度，同步整合城乡居民大病保险(以下简称大病保险)的工作要求，根据国家医疗保障局印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》(医保发〔2018〕18号)精神，为健全我省城乡居民医疗保障体系，增强大病保险的保障功能，进一步推进大病保险政策统一，现就做好2020年城乡居民大病保险工作通知如下。

　　一、筹资标准

　　2020年大病保险筹资标准为每人65元。大病保险筹资额仍按原渠道，从基本医保筹资和财政补助资金中划转。

　　二、保障内容

　　(一)保障对象。大病保险保障对象为全省城乡基本医保参保居民。

　　(二)保障范围。参保居民发生高额医疗费用时，大病保险对需个人负担的住院(含门诊特殊疾病，下同)合规医疗费用给予再报销(补偿)。大病保险合规医疗费用范围为我省现行基本医疗保险目录(不包括目录外和超出医保支付标准部分的医疗费用)。

　　(三)起付标准及其统计口径。2020年城乡居民大病保险个人自付住院医疗费用起付标准(起付线或补偿基数，下同)统一为10000元。全省城乡特困供养人员、孤儿(含参照孤儿保障的对象)、城乡低保对象、建档立卡贫困人口大病保险个人自付住院医疗费用起付标准为3000元。起付标准自然年度内累计计算，含目录内乙类个人自付部分和住院(门诊特殊疾病中的门诊特定项目除外)统筹基金报销后的医保合规医疗费用中个人自付部分。

　　(四)保障标准。2020年，城乡居民参保人员住院合规医疗费用中，自付部分年累计超过大病保险起付标准的医疗费用，支付比例分段递增，分段支付标准参照2019年大病保险分段标准执行。年度统筹基金最高支付限额(封顶线)为30万元。

　　对全省城乡特困供养人员、孤儿(含参照孤儿保障的对象)、城乡低保对象、建档立卡贫困人口实行倾斜性支付政策，具体支付标准参照2019年大病保险倾斜支付标准，最高支付限额(封顶线)为30万元。

　　其中，脱贫攻坚期间，对建档立卡贫困人口、农村特困供养人员等农村贫困人口取消当年大病保险封顶线，切实提高农村贫困人口大病保险受益水平。

　　三、支付方式

　　(一)定点医院选择。城乡居民基本医保定点医疗机构即为大病保险定点医疗机构，大病保险不再另行增设定点医疗机构。

　　(二)即时结算服务。加强电子医保系统建设，参保患者住院时在定点医院享受大病保险即时结算服务。2020年1月1日起城乡居民参保患者出院进行费用结算时，要实现参保患者大病保险费用同步即时自动结算，无需“二次报销”。同步加强医疗救助结算系统建设，强化医疗救助与大病保险经办服务的有效衔接，提供基本医保、大病保险、医疗救助等相关制度的“一站式服务”即时结算和“一条龙管理”的机制效应，确保群众方便、及时享受大病保险等相关保障待遇。

　　(三)异地就医管理。大病保险的异地就医报销政策参照基本医疗保险规定执行。大病保险异地就医的医疗服务监管按照“就医地管理，参保地协同”的原则，就医地经办机构要将异地就医的大病保险医疗服务纳入本地监管范围。

　　四、经办管理方式

　　(一)深化支付方式改革。为进一步推进落实吉林省政府办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案》(吉政办发〔2017〕74号)要求，大病保险参照基本医疗保险实行总额控制、预算管理。年度预算总额由当地医疗保险经办机构会同承办商业保险公司与定点医疗机构共同测算确定，与基本医疗保险总控一并统筹确定。

　　(二)开展大病保险绩效考核。由省医疗保障局委托第三方机构，发挥专业优势，对商业保险承办机构经办大病保险的服务能力、信息化建设、规范管理，以及大病保险资金的管理、核算、支付等进行全面审核和评估，确保大病保险资金安全、相关政策执行到位、群众保障权益落实。考核结果与大病保险经办成本的拨付相挂钩。

　　(三)加强协议管理。医疗保障部门要规范与商业保险承办机构的协议签订，完善委托经办管理的协议内容，完善考核评估，细化配套措施，确保大病保险政策持续平稳运行。

　　五、相关工作要求

　　(一)加强组织领导。各级医疗保障、财政等部门要加强统筹协调，加大对大病保险工作的指导，组织参保地医疗保障、财政部门及时向商业保险承办机构提供被保险人信息，并同步划转大病保险保费。各统筹区要严格按照今年国家关于“新增财政补助一半(15元)用于提高大病保险保障能力”的要求，按原渠道，于11月30日前，将2019年度的筹资保费拨付至商业保险机构。2020年大病保险筹资工作按照当年筹资标准和资金拨付要求，及时拨付保费，确保政策、资金、服务落实到位。

　　(二)强化服务保障。商业保险承办机构要主动加强与医疗保险经办机构、定点医疗机构的沟通协作，增加服务人员力量，进一步提升服务能力。大病保险政策实施过程中，各地要做好跟踪分析、监测评估工作。及时总结经验，研究解决政策实施中出现的问题，合理引导社会舆论和群众预期，确保制度平稳实施，顺利推进。

　　(三)加强政策宣传。各地各有关部门要通过多种途径，充分应用新型媒体，以群众听得懂的方式广泛宣传大病保险报销政策，切实提高群众的知晓率。

　　附件：各地补缴 2019年农村居民大病保险资金表

　　省医疗保障局 省财政厅

　　2019年11月27日

　　(此件主动公开)

　　附件

　　各地补缴2019年农村居民大病保险资金表

　　单位：元